CSO Pemantau Fraud Mengancam Efektivitas Program Jaminan Kesehatan Nasional

Temuan Fraud/ Kecurangan Dalam Program JKN BPJS Kesehatan oleh lCW dan Jaringan Masyarakat Sipil di 14 Provinsi

Pelayanan rumah sakit memunculkan kembali pertanyaan tentang efektifitas program JKN-PB] yang diselenggarakan pemerintah dan BPJS Kesehatan. Kematian bayi Deborah seharusnya tidak perlu terjadi jika sistem pelayanan kesehatan dan program JKN-PBl bisa memastikan bahwa peserta BPJS Kesehatan mendapatkan jaminan pelayanan.
Salah satu faktor penting terhadap efektifitas sistem pelayanan rumah sakit terhadap pasien BPJS Kesehatan adalah bersihnya tata kelola dua institusi tersebut. Kecurangan dan potensi korupsi dalam penyelenggaraan layanan rumah sakit dan program JKN-PBI akan menentukan apakah peserta BPJS
mendapatkan layanan fasilitas kesehatan.

lCW bersama 14 jaringan masyarakat sipil daerah
memantau potensi fraud/ kecurangan dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan dan mendapatkan puluhan temuan. Terkait hal tersebut, lCW
bermaksud mengungkap temuan tersebut, dalam konferensi pres di Grand Sahid Jakarta 14 September 2017.

Berbagi fraud (kecurangan) masih terjadi dalam penyenggaraan program JKN diberbagai fasilitas kesehatan,  rumah saklt, klinik dan puskesmas. Berdasarkan temuan Tim C50 Pamantau Fraud JKN ditemukan 49 temuan kecurangan program JKN yang barpotensl menghambat efektifitas program JKN dan layman faskes.

WSW bersama 14 jaringan C50 (Civil Society Organfzation) melakukan pamantauan program JKN di 54 faskes, 18 rumah sakit pemerintah, 13 rumah sakit swasta, dan 27 puskesmas, 14 propinsi (Aceh, Sumut. Riau, Sumbar, DKl Jakarta. Jabar, Jateng, .Jatim, Kalbar, Kaltim, Sulsel, Suitra, NIT, dan NIB). Pemantauan dilakukan dalam pertode Maret sampai Agustus 2017. Pemantauan menggunakan metade PAR (Participation Action Research) dimana indentifikasi fraud didentifikasi melalui pelayanan yang diperoleh pasien lKN-BPJS. Setelah proses identlfikasi, temuan fraud kemudlan di verifikasi dan klarfikasi dengan menggunakan narasumber dan informasi lainnya.

Temuan pemantauan Fraud Permenkes No. 36 Tahun 2015}
Fraud yang dilakukan peserta JKN.
Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibllitas {memalsukan status kepesertaan untuk memperoleh layanan kesehatan.

Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak parlu (unnecessary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.

Memberikan gratlflkasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai /tidak ditanggung.
Melakukan kerjasama dengan pemberl pelayanan untuk mangajukan klaim palsu.
Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual lagi.

Frand yang dilakukan Penyedia Obat
Tidak mamenuhi kebutuhan obat atau alat kesehatan seesuai dengan peraturan parundang-undangan.

Potensi fraud yang perlu diperhatikan adalah soal pembayaran klaim tagihan Rumah Sakit pada BPPJ Kesehatan. Pembayaran tagihan ini berpotensi tinggi karena verifikasi klim dinilai masih memiliki celah terjadinya kecurangan- kecurangan yang terjadi pada konsumsi obat, frekuensi tindakan medis, penggunaan alkes pada dokumen klaim rumah sakit, mesti ada tanda tanggan pasien pada lembar tagihan rumah sakit pada pasien. Hal inilah yang akan menjadi peluang bagi rumah sakit, komsumsi obat dan alkes serta tindakan medis.